La coordinación entre nivel asistenciales y servicios sociosanitarios, la planificación de recursos, el trabajo multidiciplinar alrededor del paciente, el tratamiento personalizado y la colaboración público- privada

• El tratamiento debe personalizarse, con una visión multidisciplinar, dependiendo de la capacidad funcional del paciente antes y después del ictus.

• Es fundamental la telemedicina y el desarrollo de tecnologías de comunicación e interconexión para la coordinación entre profesionales y de forma que los pacientes que están en zonas geográficas más aisladas, como en el medio rural, tengan acceso a las mismas.
• Junto a la actualización de la Estrategia Nacional, son fundamentales las estrategias autonómicas para mejorar la asistencia a pacientes que padecen un ictus, más allá de la fase aguda.

Madrid, 25 de octubre de 2021.- La promoción y prevención de la salud, la atención en fase aguda al paciente con ictus, la rehabilitación y reinserción, la formación de los profesionales sanitarios y la investigación son las cinco líneas estratégicas de la actual Estrategia Nacional en Ictus, vigente desde 2008 y que, próximamente, será actualizada. A pesar de que en la misma se propone que todos los pacientes con accidentes cerebrovasculares deben iniciar planes individuales de rehabilitación precoz y, posteriormente, recibir una evaluación funcional para su integración social y laboral, en palabras de Dulce Ramírez, Vicepresidenta Primera de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y Directora de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Virgen de la Torre, “la continuidad asistencial, fundamental en el paciente post-ictus debe ser abordada de forma estratégica y eficiente, con una visión de calidad, más allá de la fase aguda”.

Ante la celebración del Día Mundial del Ictus el próximo 29 de octubre, directivos de la salud, profesionales sanitarios y pacientes han expuesto, analizado y debatido sobre los retos más relevantes de la continuidad asistencial en el paciente post-ictus durante la Mesa Redonda Continuidad asistencial del paciente post-ictus, organizada por SEDISA, con el aval de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y la colaboración de Ipsen. Los participantes en la misma han destacado como retos más relevantes la coordinación entre niveles asistenciales y servicios sociosanitarios, la planificación de recursos, el trabajo multidisciplinar alrededor del paciente, el tratamiento personalizado y la colaboración público-privada en la disposición de los recursos “a los que todos los pacientes, independientemente de su lugar de residencia, deben tener acceso”, ha destacado Mar Barbero, Directora de la Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE).

Según el Estudio sobre Hospitalización y Rehabilitación llevado a cabo por el Observatorio Estatal de Daño Cerebral -proyecto de FEDACE en colaboración con la Secretaría de Estado de Derechos Sociales del Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030-, el tiempo de hospitalización tras un daño cerebral, cuya causa más importante es el ictus, es de menos de tres meses en el 55% de los pacientes, de entre tres y seis meses en el 23%, de más de seis meses en el 19% y sin hospitalización en el 3%, explica Mar Barbero, quien añade que “del total de las personas encuestadas, el 49% no recibió información sobre el daño cerebral y sus secuelas”.

Para Alfredo Rodríguez-Antigüedad, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Cruces, “es fundamental la coordinación entre Atención Hospitalaria, Atención Primaria, enfermería de Atención Primaria, servicios sociales y la atención también a los familiares y cuidadores, de manera que se trabaje en equipo, de forma coordinada, alrededor del paciente, a partir de unos mínimos de calidad y adecuando el proyecto a cada realidad autonómica”. En esta coordinación y trabajo multidisciplinar, se debe establecer el tratamiento de forma personalizada según la situación de cada paciente, que puede definirse en tres niveles dependiendo de su capacidad funcional tras el ictus. “el primer nivel se establece en aquellos pacientes que tienen una recuperación elevada de funcionalidad, en el que se puede seguir el tratamiento en su domicilio con autogestión del proceso, telemedicina y con interacción con Atención Primaria y volver a Atención Hospitalaria cuando sea necesario”, explica Carolina de Miguel, del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Ramón y Cajal y presidenta de SERMEF. “En el nivel intermedio, el paciente no adquiere un nivel elevado de independencia, por lo que debe tener la posibilidad de acceso directo a técnicas de Atención Hospitalaria de espasticidad y patologías asociadas, dolor, etc. para mantener la calidad de vida. Por último, existe un grupo con grandes deficiencias y discapacidad, en los que debe haber una interacción estrecha entre Atención Hospitalaria, Atención Primaria y la familia y/o cuidadores, así como con servicios sociales”.

En todos los niveles, es fundamental la telemedicina y desarrollo de tecnologías de comunicación e interconexión “para la coordinación entre profesionales y haciendo posible el acceso a éstas por parte de pacientes que están en zonas geográficas más aisladas, como en el medio rural”, añade la presidenta de SERMEF.

Durante el encuentro, además, se ha puesto de manifiesto la necesidad de cuidar al cuidador, clave en todo el proceso, así como la importancia de contar con trabajo social para la valoración y acceso a los recursos sociales de forma también individualizada.

Estrategias autonómicas

Junto a la Estrategia Nacional, son fundamentales las estrategias autonómicas para mejorar la asistencia a pacientes que padecen un ictus, más allá de la fase aguda. Todas las comunidades autónomas trabajan en este sentido; muestra de ello son las tres experiencias autonómicas expuestas durante el encuentro. A este respecto, el Código Ictus de la Comunidad de Madrid supuso un avance muy importante en la atención en dicha fase aguda, algo en lo que, en palabras de Sonia Martínez Machuca, gerente de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), “ya estamos trabajando desde un enfoque más integral, dando a la Atención Primaria un papel mucho más relevante desde el momento en el que el paciente vuelve a su domicilio, con una atención multidisciplinar que haga posible la recuperación funcional”. Para Martínez Machuca, esa atención pasa por “establecer una atención a la carta, con un programa específico para cada paciente, donde se facilite el acceso a la rehabilitación necesaria y se incorpore para ello la videoconsulta con Atención Primaria y a la Atención Hospitalaria cuando sea necesario. Esta estrategia debe institucionalizarse, estableciendo unos mínimos, llevando a cabo un plan conjunto y trabajando en equipo”.

El reto, por otra parte, empieza en hacer posible que el paciente reciba el tratamiento rehabilitador lo antes posible. “Según una encuesta realizada a todos los hospitales de Cataluña, más del 50% de los pacientes con ictus son derivados al domicilio, alrededor del 20% van a sociosanitario y después de 2-3 meses al domicilio y el 8% van a una residencia”, explica Conxita Closa, presidenta de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació (SCMFiR), directora Assistencial de Corporació Fisiogestión y asesora del Plan Director de Enfermedad Cerebrovascular del Departamento de Salud de Cataluña. “Teniendo en cuenta estos datos, es prioritaria la organización asistencial necesaria para conseguir restablecer en los pacientes post-ictus la máxima función lo antes posible y retardar el deterioro”. Para ello, Closa hace hincapié en que se debe valorar cuanto antes a los pacientes desde diferentes perspectivas, “como la edad, la situación funcional previa y después del ictus, las necesidades sociales, el estado cognitivo, si es necesaria la hospitalización, etcétera”.

En 2018, el Plan Andaluz del Ictus reforzó y consolidó la red de atención al ictus, sumando nuevos centros de referencia y unidades de ictus. Asimismo, para dar respuesta a las necesidades reales de los pacientes, se desarrolló el cuestionario Experiencia del paciente post-ictus en fases sub-aguda y crónica dentro del proyecto ICONA (Ictus-CONtinuidad Andalucía), “un proyecto enmarcado dentro del Plan Andaluz de Ictus que pretende ordenar y mejorar la experiencia del paciente que ha sufrido un ictus y se encuentra en fases sub-aguda o crónica”, explica Joan Montaner Villalonga, jefe de Servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen Macarena y coordinador del Plan Andaluz de Atención al Ictus. “Según los resultados obtenidos, los principales aspectos de insatisfacción se concentran en la etapa de seguimiento de los pacientes tras el alta: desplazamientos, coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria o gestión de citas, siendo la principal necesidad no cubierta la falta de recursos de apoyo y ayudas sociales”.

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