Experiencias en la gestión del Covid-19 de China, Estados Unidos y Reino Unido centran el Encuentro Digital Internacional de Expertos celebrado el 18 de abril

SEDISA News

En el Encuentro se dieron cita 45.000 profesionales sanitarios y directivos de la salud de 90 países

La Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) asistió al Encuentro Digital Internacional de Expertos sobre Covid-19 celebrado el pasado 18 de abril e impulsado por AstraZeneca, al que asistieron 45.000 profesionales sanitarios y directivos de la salud de 90 países, bajo el título Breaking Dawn: Out of the Darkness Comes the Light, con el fin de generar un foro de discusión sobre el COVID-19, conectando a profesionales sanitarios de países de todo el mundo, para intercambiar conocimientos y aprendizajes al respecto del manejo del paciente con infección por el nuevo coronavirus. Los factores influyentes en el pronóstico, como el género y la obesidad, la infección en edad pediátrica y los últimos datos sobre los tratamientos utilizados fueron algunos de los temas más destacados que se analizaron en el encuentro, en el que participaron expertos de China, Estados Unidos y Reino Unido.

Inició la ronda de presentaciones el profesor Nanshan Zhong, epidemiólogo y neumólogo chino que descubrió el SRAS en 2003, profesor de la Guangzhou Medical University y editor jefe del Journal of Thoracic Disease, quien introdujo la reunión explicando la estrategia de supresión intensiva que se puso en marcha en Wuhan desde el 23 de enero, con el bloqueo en entrada y salida y confinamiento, la transparencia en la difusión de información en directo sobre diagnósticos, el mecanismo interagencias (protección, detección, diagnóstico y cuarentena tempranas y realización de test en personas con contacto con Covid-19, incluyendo población sin síntomas. En su introducción, el experto destacó que en el resto de países del mundo las medidas se habían tomado a principios de marzo, “tarde y no suficientes”.

Además, Zhong hizo hincapié en la definición de pacientes asintomáticos con Covid-19: pacientes presintomáticos (periodo de incubación), pacientes asintomáticos infectados por Covid-19, pacientes con sintomatología muy leve y negativo en el test de diagnóstico y pacientes sin síntomas, pero con anticuerpos y diagnosticados y pacientes sin síntomas y sin anticuerpos, pero que desconocemos si son portadores del virus. Y destacó el riesgo de transmisión en el grupo de pacientes presintomáticos durante el periodo de incubación que, según datos publicados en el New England Journal of Medicine, suponen en torno al 12,6% de contagios. Lo relevante al respecto, además, es la estimación de que el contagio se produce cuatro días antes de la aparición de síntomas y que en los 3–5 primeros días el contagio es con carga viral elevada mientras que a partir de los cinco días ésta disminuye.

Por parte de Estados Unidos, participó el profesor Fernando Martínez, jefe de Pulmón y Cuidados Intensivos del Weill Cornell Medicine de New York y profesor de Medicina Interna en la Universidad de Michigan, epicentro de la pandemia, con el 30% de contagios de todo el mundo. Fernando Martínez destacó la gran variabilidad, incluso en la misma ciudad de New York, que existe de momento en cuanto a terapias, dosis, inicio de tratamiento y duración, así como el trabajo publicado por un grupo de Texas que pone de manifiesto que no existe aún una terapia de reconocida eficacia.

En relación a la presencia de otras patologías previas y pronóstico, Fernando Martínez hizo hincapié en la necesidad de contar con más datos para tener la estrategia más adecuada, cómo la obesidad tiene un impacto importante en el pronóstico, concluyendo que “el Covid-19 ha llegado para quedarse, siendo necesario desarrollar enfoques coherentes para dar respuesta a la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, trabajando para disminuir la variabilidad”.

Reino Unido participó a través de Mike Grocott, profesor de la Universidad de Southampton y vicepresidente del Royal College of Anaesthetists, quien afirmó que habían realizado 50.000 test y que, gracias a la realización de éstos y al confinamiento desde el 3 de marzo, la curva epidemiológica se había allanado. Respecto al tratamiento, destacó también la falta de tratamientos efectivos, aunque con importantes candidatos como el remdesivir y la hidroxicloroquina y la necesidad del soporte del gobierno para poder contar con resultados randomizados en torno al tratamiento con antibióticos, antivirales y uso de corticoides.

El profesor Grocott explicó que el uso de terapia antibiótica no se recomienda de forma generalizada, ya que la tasa de pacientes con coinfección es baja (20–25%) y porque la procalcitonina podría tener un rol en el tratamiento, entre otros factores. Asimismo, hizo hincapié en que el tratamiento rutinario con corticoides no está recomendado y que en el caso de la insuficiencia respiratoria se debe tener en cuenta el contexto para analizar el manejo: el riesgo de diseminación de la infección debido al uso de aerosoles, la restricción de recursos, los fenotipos clínicos y la necesidad de establecer el manejo eficaz del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. Para ello, es fundamental tener en cuenta el tiempo y el umbral de tratamiento.

Continuó el profesor Jieming Qu, del Ruijin Hospital de Shanghai y presidente de la Chinese Thoracic Society. Comenzó su presentación comentando la estrategia gubernamental de Shanghai frente al Covid-19 iniciada el 23 de enero y que se compuso de cinco líneas de acción: restricción en la entrada de personas al país, difusión de un informe diario sobre la situación de la epidemia, extremar las condiciones de acceso a Shanghai, con monitorización de la temperatura corporal, el confinamiento para la detención del contagio y, desde el punto de vista de la atención en los hospitales, el refuerzo de los RRHH en los centros, así como la gestión de hospitales monográficos para la atención de pacientes covid-19 y el aislamiento de pacientes contagiados en hospitales no monográficos. Según el profesor Qu, se ha tratado de una estrategia eficaz para el control de la epidemia, de forma que Shanghai cuenta, a 15 de abril, con 628 casos, de los son importados 289.

En esa estrategia, además, Shanghai estableció un sistema de datos electrónicos a través de un pasaporte para determinar el riesgo de infección de cada residente, con codificación a través de tres colores:

• Verde: personas sin anomalías

• Amarillo: aquéllos llegados a Shanghai desde las principales zonas epidémicas desde hace menos de 14 días

• Rojo: personas que no han sido dadas de alta de cuarentena como parte del manejo médico, han sido diagnosticadas y no han sido dadas de alta o cuya infección no ha sido descartada

Respecto al control de contagios a través de la llegada de personas a Shanghai, se enviaban los a pacientes con síntomas al hospital designado en transporte aislado, a los pasajeros sin síntomas pero que presentaban riesgo epidemiológico se les aislaba durante 14 días y se realizaba detección de ácido nucleico.

Y también explicó el papel de los hospitales ‘Arca de Noé’, hospitales temporales a gran escala, construidos rápidamente aprovechando lugares públicos existentes, como estadios y centros palacios de exposiciones, para hacer triaje y aislar a pacientes con Covid-19 en fase leve a moderada y proveerles de atención médica, monitorización de la enfermedad, alimentación y actividades sociales. Por último, el profesor Qu indicó los beneficios proporcionados por el uso de este tipo de hospital con el tiempo, en términos de disposición de camas de hospitalización y de UCI.

Por parte de Shanghai también participó el profesor Wenhong Zhang, jefe del Centro de Enfermedades Infecciosas del Hospital Huashan de Fudan University, quien destacó la importancia de prevenir la progresión de leve a grave para sostener la tasa de mortalidad, razón por la que Shanghai ha mantenido una tasa baja de casos críticos. Para ello, es fundamental revisar los cambios patogénicos producidos en pulmón en casos severos, características patológicas en los pulmones similares a las que se ven en el síndrome respiratorio agudo grave (SRAS) y la infección por síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y daño alveolar difuso bilateral con exudados de fibromixoides celulares.

En pacientes en estado crítico, la inflamación abrumadora y la lesión pulmonar relacionada con la citoquina pueden causar neumonía progresiva rápidamente. Estudios previos sobre enfermedades respiratorias asociadas al virus, incluido el SRAS, sugirieron que el uso adecuado de corticosteroides podría reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica y acortar la duración de la estancia en el hospital en pacientes con neumonía grave. Según el consenso de los expertos expuesto por el profesor Zhang, deben seguirse los siguientes principios básicos:

1. Los beneficios y daños deben sopesarse cuidadosamente antes de usar corticoesteroides

2. Los corticosteroides deben utilizarse con prudencia en pacientes en estado crítico con neumonía por Covid-19

3. Para los pacientes con hipoxemia debido a enfermedades subyacentes o que utilizan regularmente corticoesteroides para enfermedades crónicas, el uso adicional de corticoesteroides debe ser cauteloso

4. La dosis debe ser de baja a moderada (menor o igual a 0,5–1 mg/kg al día de metilprednisolona o equivalente) y la duración debe ser corta (menor o igual a 7 días)

Por último, el profesor Gary Wong, del Departamento de Pediatría de la Universidad de Hong Kong, trató la infección por Covid-19 en niños, poniendo de manifiesto la complejidad del estudio en esta etapa, debido a los pocos casos que se han dado. Sí afirmó que en edad pediátrica el periodo de incubación parece ser más corto y que los síntomas, cuando aparecen, lo hacen de forma más rápida, según la experiencia que han tenido en el Wuhan Children’s Hospital, donde se han atendido un total de 171 casos, con una edad media de 6,7 años y el 20% de la cohorte de menos de 1 año de edad. Según el profesor Wong, los datos reportados destacan por características especiales en la sintomatología (por ejemplo, un porcentaje bajo presentó fiebre y la sintomatología gastrointestinal estuvo más presente), así como en laboratorio (anormalidades leves normales o no específicas y similares a los adultos, pero más leves). El 15,8% de los pacientes fue asintomático, el 62,5% presentó neumonía y el 2,3% neumonía grave y el 1,8% requirió ventilación mecánica.

Por otra parte, la media presentación de síntomas fue de 8 días y la duración media de la fiebre de 3 días. Además, de acuerdo con otros informes, el profesor Wong afirmó, en base a la información recogida de 33 neonatos de madres infectadas por Covid-19 en el Wuhan Children’s Hospital, que la transmisión del virus de madres a hijos es rara.