Meso gestión, micro gestión y resultados en salud

José Antonio Moreno, Presidente de Gihsa

En Directivos

En las últimas semanas se han publicado noticias sobre la macro, meso y micro gestión en el SNS. Ello me ha producido satisfacción e inquietud, y por ello, a tenor de dos de mis principios: “quien calla otorga” y “el derecho a la voz comporta la obligación de decir” pretendo aportar mi “granito de arena” al tema en cuestión.

MESOGESTIÓN: ¿QUIENES DEBEN REALIZARLA?

Llamamos meso gestión a la gestión que realizan los directivos del hospital, el gerente y su equipo, directores y subdirectores, médicos, de enfermería y de servicios generales.

¿Qué es la meso gestión? ¿En qué consiste? Hace años que la definí como “tomar decisiones acertadas y oportunas, asumiendo riesgos en situación de incertidumbre, para conseguir resultados a través de otros, generando, además, satisfacción y desarrollo humano y profesional.” Esta definición es la misma que la correspondiente a la micro gestión. La diferencia está en el campo de aplicación. La micro se realiza en los servicios y la meso se refiere a todo el hospital.

La meso gestión requiere una planificación a corto y a largo plazo. A corto plazo se plasma en el Plan Operativo Anual o Programa de Gestión basado en el desarrollo de Contrato Programa. La planificación a largo plazo se define en el Plan Estratégico, que se actualiza anualmente.

El hospital ¿dispone de Plan Estratégico? ¿Cuál ha sido la participación del personal en su elaboración? ¿Se expresa en él el Diagnóstico Estratégico? Este ¿es el resultado del análisis interno, externo y específico? Como resultado del análisis interno ¿se han identificado fortalezas y debilidades del hospital? Como resultado del análisis externo ¿se han concretado amenazas y oportunidades? Tras el análisis DAFO correspondiente ¿se han ponderado los pesos relativos de las fortalezas y debilidades internas y las amenazas y oportunidades externas? A partir de tales ponderaciones ¿se calcula el valor de la “ilusión por el futuro” como producto de las debilidades por las oportunidades? ¿y la “capacidad de éxito” como el producto de las oportunidades por las fortalezas? ¿el “desgaste institucional” como el producto de las amenazas por las fortalezas? ¿la “vulnerabilidad” del hospital como el producto de las amenazas por las debilidades? Por último, está el establecimiento de las estrategias. ¿cómo se han definido? ¿Son consecuencia del análisis DAFO, o se han establecido sin basarse en ninguna metodología, como resultado de las opiniones de los directivos y profesionales? Las estrategias ofensivas ¿se han definido seleccionando fortalezas del hospital para explotar oportunidades externas? Las estrategias defensivas ¿se han definido seleccionando fortalezas del hospital para contrarrestar amenazas externas? Las estrategias de supervivencia ¿se han definido neutralizando las amenazas en situación de debilidad? Las estrategias de reorientación ¿se han definido para explotar las oportunidades y situación de debilidad?

La dirección del hospital ¿ha desarrollado el Contrato Programa acordado con la Consejería de Sanidad, como Plan Operativo Anual? Los objetivos anuales definidos en el Contrato Programa ¿se han desglosado en objetivos de los servicios? Estos objetivos de los servicios ¿son el compromiso de lograr como resultado un equilibrio entre capacidad y previsión? ¿se ha calculado la capacidad máxima de logro de cada objetivo? ¿Se han diseñado los cuadros de mando de los directivos con tales objetivos? ¿El equipo directivo del hospital, analiza los cuadros de mando de cada directivo de forma periódica? ¿Se toman decisiones como consecuencia de los análisis realizados?

La clave del éxito de la gestión del Plan Operativo Anual, radica en la gestión de los objetivos. El Contrato Programa contiene los objetivos comprometidos por el hospital con la Consejería de Sanidad, que tienen que ser desglosados por servicios en el Plan Operativo Anual. En Microgestión, los objetivos de los servicios tienen que acordarse con la dirección del hospital y la metodología a seguir es responsabilidad de los directivos en un proceso liderado en el seno de la meso gestión. Esta metodología no debe ser un “chalaneo” a merced de las habilidades negociadoras de los implicados. Los objetivos deben ser un punto de equilibrio entre previsión y capacidad.

Probablemente la decisión más importante que debe tomarse para saber si lo que se está haciendo es o no es correcto, es con qué parámetros o términos se va a comparar lo que se hace y consigue. Posiblemente el término de comparación más fiable y práctico sea lo que se puede hacer como máximo, con los recursos con que se cuenta, es decir, la capacidad. Se trata de comparar los resultados que se han logrado con lo que podría lograrse como máximo, independientemente de otros servicios y otros Hospitales. Para concretar los objetivos, con negociación o con participación, es preciso calcular la capacidad del Servicio o actividad máxima teórica, calcular también la Previsión, considerar las listas de espera existentes y definir los Objetivos anuales, como equilibrio pactado entre capacidad y previsión.

¿Se aplica esta metodología en la definición de los objetivos? Se trata de que el cálculo de la Eficacia en la gestión de los recursos disponibles sea fiable, como antesala del cálculo de la Eficiencia (eficacia lograda al menor coste posible).

MICROGESTIÓN: ¿QUÉ ES? ¿CÓMO SE HACE?

¿Qué es la micro gestión? ¿en qué consiste? Hace años que la definí como “tomar decisiones acertadas y oportunas, asumiendo riesgos en situación de incertidumbre, para conseguir resultados a través de otros, generando, además, satisfacción y desarrollo humano y profesional.”

Las jefaturas de los servicios médicos y de enfermería ¿orientan sus esfuerzos de gestión hacia los resultados? ¿Qué resultados pretenden lograr? ¿Cómo lo hacen? ¿Con qué herramientas? ¿Miden los resultados logrados para saber si están mejorando? Parece ser que el resultado prioritario es mejorar la eficiencia. Pero medir la eficiencia requiere medir la productividad, la calidad y los costes. ¿Se conoce la productividad asistencial de los servicios médicos, y la calidad y los costes?

La productividad asistencial de los servicios médicos es el cociente entre la producción asistencial y la plantilla. Esto requiere que la producción asistencial se mida y exprese por una sola cifra. ¿Se utiliza una unidad de medida de la producción asistencial que permita medir cualquiera de los resultados, tales como estancias, consultas, intervenciones quirúrgicas, pruebas de funcionales, etc? Para medir la producción de las camas de los servicios médicos se utiliza la unidad de complejidad asistencial (UCH), pero ¿come se mide la producción asistencial que se realiza fuera de las unidades de hospitalización?

¿Se mide la calidad asistencial de los servicios médicos? Se mide la calidad percibida por los pacientes, del hospital, no de los servicios médicos. ¿Se mide la calidad de los recursos con que cuentan los servicios médicos? ¿Se mide la calidad de los procesos y procedimientos utilizados por los médicos del servicio, la calidad de sus historias clínicas? Suele ocurrir que la calidad de los resultados asistenciales de los servicios médicos se equipara a la calidad percibida sobre todo el hospital, pero no de los servicios médicos. Pero hay otros resultados asistenciales a lograr. ¿Se mide el “valor añadido” de los servicios médicos? Porque se habla mucho de este concepto, pero sin datos.

Para poder medir la eficiencia de la gestión, es preciso medir los costes de los servicios médicos. Ello requiere utilizar una única unidad de medida de la producción asistencial. Se utiliza en ocasiones la UCH. ¿Se conoce el coste de la UCH de los servicios médicos?

Hace 20 años, había algún hospital que hubiera dado respuestas afirmativas a las preguntas planteadas. ¿Cómo serían hoy? ¿Hemos mejorado la micro gestión? Para responder a esta última pregunta tendríamos que disponer de datos precisos, lo cual comporta utilizar una herramienta concreta: El Cuadro de Mando.

La micro gestión, la gestión de los servicios médicos es bastante compleja y requiere la utilización de herramientas adecuadas. La primera de las cuales es disponer de un programa funcional de cada servicio médico, en el que se detallen los recursos disponibles, materiales, humanos y organizativos, los métodos, procedimientos y procesos establecidos y los resultados a lograr. Los servicios médicos ¿tienen definido su Programa Funcional?

El jefe de servicios debe utilizar los datos de su cuadro de mando (el de su servicio) como herramienta para la mejora continua. La información que reciben los jefes de servicio ¿le permiten conocer si mejora la eficiencia de su gestión? El cuadro de mando no es una tabla de datos estadísticos. Para poder tomar decisiones “acertadas y oportunas” los datos del cuadro de mando de los servicios médicos deben referirse al mimo y deberían cumplir los siguientes requisitos:

§ En general los datos logrados de los indicadores, se compararán, siempre que sea posible, con los correspondientes a:

o La Capacidad, (CAP)

o El año Anterior (AA)

o El Objetivo (OBJ)

o El Estándar (EST)

Presentándose las desviaciones entre estos y lo logrado (LOG)

§ Siempre que sea procedente las tablas de indicadores contendrán los datos acumulados mensualmente

§ Siempre que sea posible las tablas de indicadores contendrán los datos correspondientes a los totales anuales móviles (TAM).

§ Cuando sea pertinente las tablas de indicadores se acompañarán de gráficos.

Los jefes de los servicios médicos ¿reciben información periódica sobre los datos de resultados de su servicio, entre los cuales figuran los objetivos a lograr? Entre estos datos ¿figuran indicadores sobre productividad, calidad, costes, objetivos, eficacia y eficiencia? Creo que, en la medida en que las respuestas sean afirmativas, podrá decirse que, en el hospital funciona la micro gestión.

PRODUCTIVIDAD, EFICIENCIA, VALOR AÑADIDO Y RESULTADOS EN SALUD

Estos cuatro conceptos, relacionados entre sí, son básicos en la evaluación de resultados logrados por el sistema de salud. Por ello considero necesario conocer su significado.

Los cuatro conceptos están interrelacionados. No es posible conocer la eficiencia de un servicio médico sin conocer su productividad. Para ello, para conocer el valor de la eficiencia es necesario conocer la productividad, además de la calidad y los costes

Lo primero y principal, la base de todo, es la productividad. No es lógico dedicar esfuerzos al cálculo de los resultados en salud, sin conocer el valor de la productividad. La eficiencia no se puede calcular sin conocer el valor de la productividad. Por ello es recomendable seguir una estrategia lógica y comenzar por la productividad. Lo correcto pienso que es seguir el siguiente orden simplificado de prioridades:

· Productividad

· Eficiencia

· Valor añadido

· Resultados en salud

Un programa excelente de gestión hospitalario sería conseguir resultados de:

· Rendimiento

· Productividad

· Costes

· Calidad

· Eficacia

· Eficiencia

· Competitividad

· Valor añadido

· Excelencia

· Resultados en salud

1. Rendimiento

Es la medida del trabajo realmente aportado en la realización de las tareas. Por lo tanto, no es realmente un resultado. Se trata más bien de un input. Pero tiene bastante que ver con el resultado logrado por el directivo en la conducción de los colaboradores; en cómo consigue que su esfuerzo sea más efectivo. Si se expresa en términos de tiempo, es la relación entre el tiempo acreditado por la actividad realmente realizada y el tiempo contratado para la misma.

2. Productividad

Es el resultado logrado por persona en un periodo dado de tiempo. Se expresa por la relación entre la producción y la plantilla. Expresa el resultado cuantitativo alcanzado realmente.

En esta relación output/input, el input se expresa en horas de trabajo efectivo, con frecuencia, pero cuando la jornada laboral es homogénea puede usarse la plantilla. Normalmente se expresa en número de UCHs por médico y mes. Las UCH (Unidades de Complejidad Hospitalaria) son unidades que se utilizan para medir la producción.

3. Coste

Es el importe que cuesta producir o prestar el servicio concreto. Es la relación entre el gasto y la producción. Es el gasto promedio invertido en la unidad de producción. Por ello suele denominársele coste unitario (coste de la UCH, por ejemplo).

4. Calidad

Es el grado en que los servicios prestados cumplen las especificaciones de los prototipos de medios y métodos y las expectativas del paciente. (Calidad óptima la prestada con medios de calidad óptima — ciencia y tecnología médica — siguiendo métodos y procedimientos idóneos y consiguiendo que el enfermo perciba que se le ha prestado el servicio que él esperaba recibir).

La calidad de los medios se expresa por el índice de acreditación (IA). La calidad de los métodos por el índice de los servicios correctamente prestados (ISCP). El grado de aproximación a lo que el enfermo espera recibir, se expresa por el índice de los servicios satisfactoriamente prestados (ISSP). La calidad globalmente considerada se expresa por el índice integrado de calidad asistencial (IICA) que es la media ponderada de los tres anteriores:

en donde a, b y c son coeficientes que expresan el peso relativo de cada uno de los indicadores de calidad asistencial.

Dentro de cada indicador de los expresados, hay un conjunto numeroso de indicadores de calidad asistencial.

5. Eficacia

Es el grado de aproximación a los objetivos establecidos en cantidad y calidad. Eficacia máxima es alcanzar todos los objetivos de cantidad y calidad de servicios a prestar, independientemente del gasto generado en el proceso.

6. Eficiencia

Es la relación entre la eficacia y los costes. Eficiencia máxima es alcanzar el 100% de eficacia a un coste mínimo. Eficiencia óptima es aumentar la productividad, mejorar la calidad y disminuir los costes.

A menudo se piensa que sólo es posible aumentar la productividad a costa de la calidad, pero no es cierto. Con frecuencia la mejor forma de aumentar la calidad es aumentando la productividad, sobre todo si el rendimiento está por debajo del 85%. La estrategia más segura es la que trata de aumentar la calidad y la productividad, con reducción simultánea de los costes.

7. Competitividad

¿Somos competitivos? ¿Cómo podemos saber si lo somos? ¿Cuándo es competitivo un hospital? La competitividad podría ser la relación entre la calidad y el precio. ¿La medimos? ¿La comparamos entre los servicios?

8. Excelencia en Gestión Clínica

Mide la excelencia en la gestión del Servicio Médico. Se calcula midiendo el cociente entre los indicadores de actividad y los de coste.

9. Valor añadido

Mide el grado en que cada servicio médico añade valor a los recursos consumidos en la prestación asistencial. El Índice de valor añadido es el cociente entre el valor de los servicios prestados y el gasto que conlleva su realización. Si este índice es menor que uno, significa que el servicio es deficitario.

Índice Valor Añadido = Valor asistencia prestada / Gasto Servicio Médico

10. Resultados en salud

Es la diferencia entre la calidad de vida del paciente antes y después de la asistencia prestada. Si la diferencia es positiva, la asistencia prestada ha mejorado la calidad de vida del paciente y si es negativa la ha empeorado.

RESULTADOS EN SALUD = Salud y calidad de vida después del tratamiento –

– Salud y calidad de vida antes del tratamiento