La dirección participativa por objetivos y el Contrato Programa o Contrato de Gestión
José Antonio Moreno. Presidente de GIHSA Consulting
En Directivos
Dirigía el Hospital Provincial de Madrid (hoy Gregorio Marañón) cuando la Administración impulsó la técnica presupuestaria llamada “presupuesto por programas”. Eran los primeros años de la década de los ochenta. Poco más adelante, la Ley General de Sanidad establecía que “en las instituciones sanitarias españolas se implantará la dirección participativa por objetivos”. Es en los primeros años de la década siguiente que el INSALUD establece el Contrato Programa, con sus propias instituciones, para determinar de forma negociada y participativa, los recursos disponibles y los resultados esperables en dichas instituciones.
Algunos buenos directivos y mandos del Sistema Nacional de Salud pusieron, en esta herramienta de gestión, enormes expectativas de reconocimiento de gestión eficiente. Transcurrida una década desde que se implantó, se produjo más decepción que satisfacción por los logros conseguidos con su utilización.
Sin embargo, creo que fue un acierto su introducción en el sistema, y sigue siendo, en mi opinión, la mejor herramienta de gestión disponible en este momento. Pero es probable que deba ser sometida a revisión, porque pocos se sienten satisfechos de lo que aporta en este momento.
Algunos Servicios Regionales de Salud han desarrollado un documento excelente, desde el punto de vista teórico, pero excesivamente complejo, quizás, para ser utilizado por gestores poco expertos, con pocos años de experiencia … o con los suficientes para saber la poca transcendencia que los resultados logrados en su gestión, tendrá en el desarrollo profesional y retribución contingente de los mismos.
Yo creo que es necesario revisar el contenido y revitalizar esta herramienta, en tres aspectos: Simplificándola, utilizando los resultados logrados en la retribución contingente (incentivación) de los gestores y nutrirla de la mayor participación posible de todos los actores relacionados con ella.
Simplificar el contenido del Contrato de Gestión en su metodología, su dimensión y su enfoque. Los aspectos más importantes tales como recursos, procesos y resultados clave, se plantean con menor importancia que algunos otros sobre casuística e indicadores cualitativos. Con qué recursos cuento y que debo conseguir con ellos tiene que protagonizar el documento con claridad.
Retribución contingente de los gestores del Contrato Programa significa realizar el esfuerzo metodológico y práctico de incentivar la eficacia, la eficiencia y la efectividad, en cuyo proceso debe ser protagonista la triada productividad, calidad y coste unitario. Debe considerarse a la igualdad como el mayor enemigo de la equidad. Hay que tratar de forma desigual a los gestores desiguales. Hay que retribuirles de forma que merezca la pena asumir riesgos y motivar el gusto por el trabajo bien hecho.
Hay que conseguir la participación de todos en todos los niveles del Sistema de Salud. En lugar de esforzarse por lograr vencer o convencer a los demás, sintiéndose en posesión de la única verdad, los directivos deben conseguir que las inteligencias de todos se pongan a contribución de los logros esperados y posibles. Este aspecto de la gestión del Contrato Programa ha sido tan crítico que fue necesario que se instrumentaran controles sindicales que garantizasen un mínimo. Los objetivos “pactados” con los servicios médicos debían ser firmados por todos los facultativos de cada uno de ellos. La Comisión Mixta (ese órgano a mitad de camino entre el gobierno y la representación del centro) supervisaría que, la participación de todos los facultativos, era real.
Es necesario que los objetivos del contrato programa de cada centro y de cada servicio, sean autenticas metas, cuyo logro capte el interés de quienes deben alcanzarlas. Como dice Deming en uno de sus famosos 14 puntos para la excelencia, hay que eliminar las cuotas de producción (consultas, altas, intervenciones quirúrgicas, etc.) y sustituirlas por metas y objetivos retadores e interesantes para quienes deben lograrlos (rendimiento, productividad, calidad, etc.).
Es necesario medir la capacidad asistencial de unidades y servicios y establecer los objetivos como punto de equilibrio negociado entre previsión y capacidad, con el ajuste pertinente de las listas de espera.
Es necesario establecer incentivos proporcionales a los resultados logrados, sobre la base de retribución equitativa (igual para los que logren iguales resultados, pero también desigual para quienes consigan resultados desiguales).
Pero sobre todo hay que cambiar el liderazgo de los jefes y su forma de relacionarse con los profesionales. Dirigir es servir. La función de los directivos, en todos los niveles del sistema de salud, debe centrarse en facilitar el trabajo de los profesionales, que son el mejor recurso con que cuenta el sistema. La meta de estos directivos debe ser conseguir que todos sus colaboradores directos sientan el deseo de participar en la tarea común, que no es otra que lograr que los enfermos satisfagan sus expectativas, lo que esperan recibir del centro. Para ello tendrán que facilitar y potenciar el desarrollo profesional y proporcionarles trabajo interesante. Satisfacción y realización de los profesionales serán los indicadores de liderazgo excelente.
El Contrato Programa puede ser una buena herramienta para el logro de la excelencia, pero debe simplificarse en su contenido, proporcionar los datos necesarios para la incentivación contingente y gestionarse participativamente, priorizando al personal como el mejor recurso disponible.
