Encuentros SEDISA Gestión Sanitaria en tiempos de Pandemia

Los meses de noviembre y diciembre tuvo lugar el ciclo de Encuentros SEDISA de Gestión Sanitaria en tiempos de pandemia, celebrados con la colaboración de Janssen, con el fin de analizar las repercusiones de la Covid-19 en la asistencia, los retos que suponen y proponer soluciones desde diferentes perspectivas -la asistencia, los pacientes, los profesionales y los directivos de la salud.

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A continuación, además, recopilamos una extracción de cada uno de ellos, con algunas reflexiones y opiniones de los participantes:

Covid-19 y sus repercusiones en la asistencia sanitaria

Un elemento fundamental y prioritario para todo el Sistema Sanitario es la adecuada gestión sanitaria, cuya relevancia es aún mayor en épocas de crisis sanitaria, como la ocasionada por el Covid-19. “La repercusión de la pandemia sobre la asistencia sanitaria está teniendo múltiples consecuencias en la gestión sanitaria que afectan a todos los implicados en el Sistema Sanitario”, explica José Soto Bonel, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA).

Durante el Encuentro Covid-19 y sus repercusiones en la asistencia sanitaria, se realizó una revisión de lo aprendido en base a la experiencia hasta ahora desde el punto de vista de la Virología, de la Infectología, de la Farmacia Hospitalaria y de la Salud Pública. Para Margarita del Val Latorre, Viróloga, inmunóloga e investigadora del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (CSIC-UAM), “la gripe A ha existido siempre. Fue la causante de la gripe rusa en 1889, de la gripe de 1918 y de la pandemia de gripe A en 2009. Pero han sido siempre oleadas autocontenidas porque cuando las personas jóvenes vulnerables ya están infectadas, disminuye la incidencia”. Según esta experta, frente a la gripe A, tenemos inmunidad celular frente a las proteínas conservadas. Así, los adultos tienen más inmunidad que los niños, que pueden no haberla pasado. Los adultos muy mayores, además, en 2009 tenían inmunidad de anticuerpos frente a gripe A H1N1 de antes de 1957. “En la pandemia SARS-CoV-2, sin embargo, los mayores son los más afectados. Y nadie tiene inmunidad de ningún tipo, siendo los más mayores los más vulnerables. En este sentido, en el caso del Covid-19, no contábamos con el papel de la inmunidad celular. El sistema no estaba preparado para que el 100% de la población fuera vulnerable”.

Respecto a la clínica, Emilio Bouza, investigador de la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, destacó que “en pacientes con coronavirus, la mortalidad es del 2,3%, el 5% de los pacientes llega a una fase crítica, el 14% a una fase grave y el 81% se queda en una fase no grave”. Entre las lecciones aprendidas para mejorar la asistencia sanitaria a estos pacientes, Emilio Bouza explica que “se trata de una enfermedad no respiratoria sino multisistémica, con desarrollo de trastornos cardiacos, tromboembólicos, cutáneos, hepáticos, etcétera y no afecta tanto a pacientes fumadores o pacientes que sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva (EPOC)”.

Desde el mes de marzo, desde el punto de vista terapéutico, también han sido muchos los aprendizajes, en la necesidad de un tratamiento que no existía y en la búsqueda de soluciones a través de medicamentos autorizados para otras patologías que han sido reutilizados para tratar la infección por Covid-19. En la actualidad, de hecho, existen en todo el mundo casi 3.700 ensayos clínicos con medicamentos (no incluidas vacunas), de ellos 128 en España, donde se están llevando a cabo también 160 estudios observacionales.

Existen tres tipos de tratamiento: los antivirales, utilizados en las fases leves-moderadas para tratar de que el paciente no evolucione a fase grave o crítica, los moduladores de la respuesta antiinflamatoria, para el tratamiento de las fases graves y crítica, y la terapia de soporte. “Los antivirales utilizados se dividen en 4 tipos: inhibidores de la proteasa, inhibidores de la entrada, inhibidores de la neuraminidasa e inhibidores de la RNA polimerasa dependiente de RNA. Además, otros que se están estudiando son antiparasitarios con acción antiviral, inhibidores de la proteasa de la serina y bloqueadores de la proteína S”, explica Benito García Díaz, jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Severo Ochoa. “En este último grupo destaca el Bamlanivimab, un fármaco experimental con autorización urgente de uso por parte de la FDA (Food and Drug Administration), utilizado en pacientes leves o moderados no hospitalizados de alto riesgo y reciente diagnóstico. Su uso se dirige a disminuir las hospitalizaciones y las urgencias”.

En cuanto a los moduladores de la respuesta inflamatoria, existen tres grupos de medicamentos: inhibidores de la IL-6, AntiTNF y Antiinterleukina-1. Según Benito García Díaz, “existe un gran número de líneas de investigación en esta área, con interferones, anticuerpos monoclonales, oncológicos, etc.”. Por último, en terapias de soporte, destacan las vitaminas, minerales y suplementos, productos sanguíneos, vasodilatadores pulmonares y antitrombóticos.

Lecciones en asistencia y Salud Pública

El conocimiento adquirido y la experiencia vivida, aporta algunas claves para la mejora de la gestión de la pandemia desde el punto de vista de la Salud Pública y asistencia. “España muestra un patrón desigual con una relación inversamente proporcional entre nivel de renta e incidencia del Covid-19. Asimismo, el 61% de las mujeres contagiadas tuvo contacto estrecho con casos Covid-19 probable o confirmado, frente al 38,5% de los hombres”, explica Joan Carles March Cerdá, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Además, los pacientes crónicos han sido los grandes olvidados de la pandemia. “Han tenido dificultades para acceder al centro de salud a partir de junio, además de dificultad de hacer actividad física, con preocupación por el sobrepeso y relajación respecto a la alimentación saludable”, explica Joan Carles March. Por otra parte, otro de los protagonistas más afectado ha sido, sin duda, los profesionales sanitarios. Y es que, según Joan Carles March, “más de 63.000 profesionales se han infectado en España por la Covid-19. Es fundamental analizar la situación, dado que la frecuencia de problemas de salud mental en profesionales sanitarios al frente de emergencias causadas por epidemias virales es especialmente alta: ansiedad (45%), depresión (38%) y estrés agudo (31%), entre otros”.

Pacientes ante la pandemia

 Si antes de la pandemia, la atención a la cronicidad contaba con numerosos e importantes retos que gestionar, hoy día, solucionarlo es más importante que nunca y supone un sobre esfuerzo mayor. En palabras de Julio Zarco Rodríguez, presidente de la Fundación Humans, “la pandemia ha supuesto una revolución organizativa y en la gestión, así como en las emociones y los sentimientos, con el sobresfuerzo de la obligada incorporación de nuevas tecnologías y su combinación con lo humano”.

Este sobresfuerzo incorpora, además, la atención a los pacientes no Covid-19, que no han recibido la atención sanitaria habitual durante la pandemia. Según una encuesta realizada por la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP) entre pacientes crónicos sobre los cambios en las consultas programadas durante la primera oleada de la pandemia, el 69% de los pacientes crónicos sufrió la cancelación de las consultas que tenía programadas y el 41,4% la suspensión o aplazamiento de su rehabilitación, con las consiguientes consecuencias en su estado de salud. “Además, el 80% tuvo problemas para acceder al tratamiento y el 22,8% tenía problemas y síntomas asociados a su enfermedad y no acudió a su médico”, explicaba Carina Escobar Manero, presidenta de la POP. “Si de forma previa a la pandemia se hubiera contado con un análisis pormenorizado de la cronicidad y pacientes crónicos más vulnerables y una atención sanitaria orientada a ésta, los efectos de la pandemia sobre estos pacientes hubieran sido menores”.

Durante el Encuentro se puso de manifiesto que necesitamos un modelo sanitario coordinado y participativo, “que ponga el foco en mejorar la continuidad asistencial, innove en procesos, multidisciplinar, incorporando los cuidados en salud, información y formación a pacientes y familiares y que diferencie los procesos agudos de los crónicos”, explica Carina Escobar. “Con tecnología que sea transferible de unas comunidades autónomas a otras, que nos permita trabajar en red. Un modelo centrado en el paciente, preventivo y cooperativo”.

Adaptación y reorganización de la atención sanitaria

Las cifras de infección diagnosticada en esta segunda oleada están siendo, en general, más altas que durante la primera oleada de la pandemia, “si bien, en la actualidad, está habiendo menos hospitalizaciones”, afirmó Santiago Moreno Guillén, jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal, quien explica que en su Hospital “mientras en la primera oleada todos los recursos fueron destinados al Covid-19, en la actualidad, una cuarta parte de camas de hospitalización del centro están destinados a la pandemia y tres cuartas partes a la atención de pacientes no Covid-19”.

Según este experto, “en los meses de marzo y abril asistimos al desbordamiento de los hospitales (urgencias, hospitalización y UCI), con todos los recursos dirigidos a Covid-19 y, con frecuencia, con recursos insuficientes, como ocurrió con las Unidades de Críticos. Este desbordamiento ocasionó, además, problemas relacionados con el aislamiento y alteraciones psiquiátricas en los pacientes, sobre todo depresión, y dificultades para el seguimiento post Covid-19”. Ello supuso y está suponiendo un gran esfuerzo organizativo, “para garantizar evitar los contagios durante la estancia en los centros sanitarios (crear circuitos asistenciales, cribado de pacientes y personal), prevenir el deterioro funcional, cognitivo y afectivo e impulsar la continuidad asistencial, junto a potenciar la telemedicina y la coordinación con Atención Primaria”.

Pero en esta asistencia, es fundamental el acompañamiento a los pacientes desde una perspectiva holística, para lo que “los profesionales sanitarios deben tener, junto con las competencias técnicas, competencias relacionales, emocionales, éticas, espirituales y culturales”, explica José Carlos Bermejo Higuera, director del Centro de Humanización de la Salud y Centro Asistencial San Camilo. “En este marco, la humanización en la atención sanitaria pasa por educar a usar correctamente la palabra en el acompañamiento que los sanitarios deben hacer a los pacientes”.

Profesionales ¿Cómo mejorar la asistencia sanitaria en la pandemia?

El duro trabajo para hacer posible la atención sanitaria en la pandemia ocasionada por el Covid-19, tanto en la primera ola como en la segunda, han realzado sin duda la labor, compromiso y responsabilidad de los profesionales sanitarios, características permanentes también en el trabajo para retomar la asistencia habitual. “Se ha analizado el trabajo realizado, los éxitos y las áreas de mejora por parte de los Servicios de Urgencia, las Unidades de Cuidados Intensivos y los servicios médicos, así como la gran labor realizada por parte de las sociedades científicas en términos de formación, publicación de recomendaciones, etcétera”, explica Manuel Martínez-Sellés, presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid y moderador del Encuentro.

En la actualidad, la segunda ola de infecciones de Covid-19 está siendo diferente a la inicial. Según Miguel Sánchez García, jefe de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico San Carlos, “en la primera ola, nos enfrentamos a una demanda nunca conocida, que puso a prueba la capacidad de adaptarnos, mientras que en la actualidad muchos menos pacientes están ingresando y contamos con más disponibilidad de camas. De hecho, el número de pacientes está siendo similar a la primera ola, pero la situación es diferente, ya que en la actualidad el crecimiento de casos no es exponencial y nos permite adaptarnos mejor. Esto hecho, junto al aprendizaje adquirido, está repercutiendo en una mejor organización”.

Respecto a la adaptación de los servicios de Medicina Intensiva, Miguel Sánchez García explicaba que “en el caso de Madrid, hubo un aumento del 300% de la capacidad habitual, pasando de 600 a 1.800 camas de UCI. Ello se consiguió instalando camas de este tipo en áreas de recuperación quirúrgica y de procedimientos con sedación, como endoscopias, unidades de cuidados intermedios, quirófanos, unidades coronarias y áreas no sanitarias, mediante la contratación de personal sanitario e incorporación de profesionales de otras especialidades, con la compra de equipamiento (respiradores), de fungible/ consumible (EPI, tubuladoras) y con el uso de medicaciones off-label, como antirretrovirales y cloroquina”. No obstante, según este experto, “si bien las dimensiones de la pandemia superan la capacidad de respuesta de cualquier sistema sanitario, la adaptación realizada ha tenido un componente demasiado grande de improvisación, destacando como tareas pendientes la predicción y preparación para el siguiente brote o pandemia, así como la investigación en fisiopatología y manejo de la infección”.

Por parte de los servicios de Urgencias, Luis Díaz Izquierdo, del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Severo Ochoa, afirma que “en la primera ola, sufrimos momentos muy duros porque teníamos capacidad para atender a todos los pacientes, las medidas de protección con las que contábamos eran insuficientes, los protocolos estaban alejados de la realidad y teníamos sobre presiones en relación a los criterios que utilizaban para hospitalización y traslado a cama UCI”. Tal fue la situación, que este experto explica que, en su Hospital, “el 26 de marzo tuvimos 326 pacientes en Urgencias, cifra que triplicaba la capacidad de Urgencias del centro”.

Pero la pandemia ha conllevado muchas dificultades también en la atención sanitaria a pacientes no Covid-19, para lo que los profesionales se han tenido que adaptar igualmente. Para Pedro Jaén, presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), “la pandemia ha supuesto demora en la asistencia a los pacientes no Covid-19, dudas en la gestión adecuada de recursos, necesidad de mejora en la eficiencia del sistema, reticencias para acudir a los centros por temor a la infección, diagnósticos tardíos y aumento de pacientes con mal pronóstico”. Como ejemplo, el presidente de la AEDV destaca el caso del melanoma: “Mientras que la supervivencia al melanoma está por encima del 85%, estimando que detectarlo 30 días más tarde la supervivencia se reduce al 79% a los cinco años y al 71% a los 10 años, podemos considerar que el efecto de la pandemia sobre ésta ha sido muy considerable”.

Por otra parte, pacientes con ciertas patologías se han visto más afectados por el Covid-19, suponiendo grupos de riesgo importante. Es el caso de las patologías hematológicas, “de forma que en la primera ola de la pandemia un tercio de pacientes hematológicos fallecieron a consecuencia del Covid-19, una tasa de mortalidad por encima de lo registrado en otro tipo de enfermedades”, afirma Ramón García Sanz, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). “En la segunda ola, no obstante, se ha conseguido una menor tasa de contagios en estos pacientes”. Para la seguridad de estos pacientes, Ramón García Sanz, que es jefe del Laboratorio de Histocompatibilidad y Biología Molecular del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Salamanca, hace hincapié en la importancia que tiene la separación de circuitos en el Servicio de Hematología y Hemoterapia, tal y como se llevó a cabo en su centro: “dividimos a pacientes en Covid-19 y no Covid-19, a través de conocer si había síntomas o no en el primer momento, cuando a penas disponíamos de test, y a través de PCR después. Igualmente, tuvimos especial cuidado en la identificación de la infección en los profesionales del Servicio, para evitar el contagio en el Hospital”.

La importancia de los traslados en la pandemia

Con la saturación de muchos hospitales, los traslados entre centros fueron fundamental en la primera ola de la pandemia. En el caso de la Urgencia, Luis Díaz Izquierdo explica que “hubo un antes y un después con la posibilidad de derivar pacientes al Hospital de IFEMA, habiendo trasladado incluso 50 al día”. En cuanto al traslado de una UCI de un hospital a otro, Miguel Sánchez García destaca “que cuanto más tarda un paciente Covid-19 en recibir los cuidados intensivos que requiere peor es el pronóstico, por lo que en la Comunidad de Madrid se coordinaron estos traslados entre centros mediante un servicio de mensajería instantánea entre el grupo de jefes de Servicio, de Sección y médicos adjuntos, de forma que se hacía la solicitud al Grupo, denominado Madrid COVID Tétrix, se realizaba oferta de cama por parte del hospital que contaba con ella y se enviaba un mensaje al SUMMA para llevar a cabo el traslado cuanto antes”.

Para ello, el trabajo realizado por el SUMMA fue crucial. “Traslados que eran muy complicados, pues el 86% de los pacientes trasladados llevaba ventilación mecánica y, aunque se registraron incidencias durante los traslados en el 30,6% de los pacientes, éstos fueron leves y la tasa de mortalidad en pacientes Covid-19 trasladados y no trasladados ha sido la misma”, explica Miguel Sánchez García. En total, durante la primera ola de la pandemia fueron trasladados en la Comunidad de Madrid un total de 196 pacientes UCI.

Directivos, ¿Cómo mejorar la asistencia sanitaria en la pandemia?

Las comunidades autónomas han desempeñado y están desempeñando un papel fundamental en la gestión de la pandemia. La reorganización de los niveles asistenciales y de los recursos de todo tipo, la gestión para la no saturación de los centros asistenciales, el incremento del número de camas de hospitalización y camas UCIs, la coordinación y publicación de los datos epidemiológicos y la asistencia a pacientes no Covid-19 son solo algunos de los retos a los que se han enfrentado y se siguen enfrentando. “La gestión, como pieza clave del sistema, también salva vidas y también en crisis sanitarias, independientemente del tipo de crisis que sea. Una gestión que debe estar profesionalizada para facilitar herramientas cuanti y cualitativas que faciliten y hagan posible la labor de profesionales sanitarios en un marco de escasez de recursos de todo tipo”, explica Joaquín Estévez Lucas, presidente de la Fundación Española de Directivos de la Salud (Fundación SEDISA).

El Encuentro hizo posible conocer la gestión de la pandemia por parte de tres Servicios Regionales de Salud de mano de sus directores gerentes: el Servicio Canario de Salud, el Servicio Navarro de Salud (Osasunbideia) y el Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Hospitales de campaña, hoteles medicalizados, compra de material de protección, procesos de teleasistencia y telefarmacia, gestión de centros sociosanitarios, contratación de profesionales, la atención a la cronicidad y la implementación de protocolos son algunos de los temas sobre los que se ha debatido, en los que ha quedado patente la necesidad de la profesionalización de la Gestión Sanitaria. En palabras de Conrado Domínguez Trujillo, Director del Servicio Canario de Salud, “la profesionalización de la Gestión Sanitaria, la estabilidad en los equipos directivos y que éstos cuenten con la formación adecuada fundamental, no solo para épocas de crisis sanitarias como la ocasionada por el Covid-19, sino también para hacer frente a los problemas globales del sistema, que van a perdurar en el tiempo”.

La pandemia ha acelerado, desde la primera ola, procesos que hubieran tardado muchísimo tiempo en implementarse en situación de normalidad asistencial, como la dispensación de medicamentos en las oficinas de farmacia en vez de en los centros de Atención Primaria -algo que se logró en 24 horas en Canarias- la Telemedicina, la Telefarmacia y la priorización de la consulta telefónica en Atención Primaria. En el caso de Canarias, Conrado Domínguez Trujillo explica que “la adaptación al cambio sólo ha sido posible gracias a la flexibilidad del sistema, ya que muchos proyectos estaban iniciados y al esfuerzo de los profesionales; desde la puesta en marcha inmediata de los rastreadores, no nos olvidemos que el primer caso se dio en la isla de La Gomera, a la creación de un Comité de Gestión de Crisis, con implicación de profesionales de otros ámbitos han supuesto elementos importantes en la gestión de la pandemia, que ha habido que continuar amoldando a las circunstancias como poner en marcha un procedimiento dinámico de adquisición de material de protección”.

Por su parte, el plan de contingencia en la primera ola en Navarra supuso la Atención al Paciente en la Red, la ordenación y gestión de profesionales, la planificación y gestión logística, monitorización y control de gestión y la puesta en marcha de criterios de reprogramación asistencial. Respecto a la readaptación de Servicios Sanitarios, Gregorio Achutegui Basagoiti, Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, afirma que “se realizaron nuevas contrataciones (en Atención Primaria y para refuerzo sociosanitario, rastreo, toma de muestras, cribados y seroprevalencia), se acondicionaron nuevas áreas y se pusieron en marcha circuitos diferenciados, reservas estratégicas, refuerzo de la automatización analítica, adaptación de los Sistemas de Información, refuerzo de recursos concertados, contratación de recursos de alojamiento en aislamiento, priorizándose la atención de pacientes Covid-19”.

De esa primera fase, Regina Leal Eizaguirre, Directora Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), destaca el gran trabajo realizado por el equipo de información telefónica a la población: “El equipo de la línea constaba de 64 personas, con turno rotarios de Día y Noche de doce horas. Las líneas disponibles de día han sido 20, con el mismo número de operadores y de noche han sido 8. Se han atendido un total de 237.604 llamadas (el 73,5% entro durante los primeros 7 días)”. En cuanto a la actividad quirúrgica no Covid-19, Regina Leal hace hincapié en que solo hubo una disminución del 25% en la primera ola.

Un punto fundamental en la gestión en todas las comunidades autónomas ha sido, sin duda, la gestión de las residencias de mayores. En Castilla La Mancha, en este sentido, sigue activo el Plan Estratégico para ello puesto en marcha el 15 de marzo. “Se han derivado a hospital 39 residentes por día (2.988). De todos ellos, han ingresado 1.800 (el 65%), de esos ingresados han fallecido 504 (el 28%) y de los fallecidos de residencias, el 40% lo ha hecho en un hospital. Se han realizado 580 intervenciones sanitarias en residencias, se han repartido casi 2 millones de EPIs, y se han contratado 234 profesionales sanitarios”, explica Regina Leal.

Son muchos los retos en la Gestión Sanitaria que deja la pandemia, tanto en la gestión de ésta como desde un punto de vista general y global. Dos de ellos es la Salud Pública y el refuerzo de la Atención Primaria desde una perspectiva estratégica. “Desde el punto de vista de Salud Pública”, hace hincapié Conrado Domínguez Trujillo, “no estábamos preparados para hacer frente a una pandemia similar. La Covid-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de dotarla de metodólogos y de más Recursos Humanos, que participen en la toma de decisiones complicadas y estratégicas, como en relación a la movilidad y las restricciones”. En cuanto a la Atención Primaria, el Director del Servicio Canario de Salud afirma que “la pandemia ha puesto de manifiesto que hemos de tomarnos en serio el refuerzo de este nivel asistencial, desde un punto de vista estratégico, sobre todo en el ámbito de la salud comunitaria y no solo con una mejor coordinación con la Atención Especializada sino también con la Salud Pública”.

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